眼科医ドクターのコラム

1月25日から27日にかけて日本眼科手術学会が開催されました。
福岡での学会開催ということで、25日、26日を休診にさせていただき医師スタッフ25名で学会に参加してきました。
患者様には学会中診療をお休みすることでご迷惑をおかけして申し訳ございませんでした。

今回の学会で興味深かったのは、術後のドライアイについての講演です。
岡眼科では、多数の多焦点眼内レンズ手術、白内障手術、屈折矯正手術を行っていますが、術後視力が1.0以上でているにもかかわらずかすんで見えづらい、膜がかかって見えにくい、見え方が不安定と言われる患者様が時々いらっしゃいます。
これまでは、患者様の訴えと検査所見が一致せず、頭を悩ます事が多かったのですが、そのような患者様は実用視力が低下している事が分かりました。
この実用視力が低下する原因がドライアイです。
これまでドライアイは病気ではないと思われがちでしたが、乾燥感や異物感、痛みなどの眼不快感だけではなく、視機能異常を来す疾患と定義されています。

今回の学会で行われたモーニングセミナーでは、白内障手術後約22.4％に術後ドライアイを認めたと報告されていました。
術後ドライアイになる原因は、手術自体の侵襲や、術後の点眼薬による角膜知覚低下が原因と考えられます。
術後ドライアイに対しては、ムチン分泌促進薬やヒアルロン酸の点眼を行います。点眼でも効果がみられない場合には、涙点プラグ（液体コラーゲン）挿入を行います。
講演では、非ステロイド性抗炎症薬を中止し、1ヶ月ムチン分泌促進薬点眼を行ったところ、BUT（涙液層破壊時間）の改善、角膜染色スコアの低下、不快感の改善を認めていました。
また、元々ドライアイの方は、術前1ヶ月前よりムチン分泌促進薬点眼を行うことで、術後の視力、BUTが安定するという報告がありました。
術後の見え方をより良いものにするために、元々涙液分泌低下やＢＵＴ低下を認める方には、術前からのドライアイ治療が重要だと言えます。

岡眼科でも本年1月より実用視力計を導入しました。視力が良好であるにもかかわらずかすみを訴えられる患者様や、術後なかなか視力が出ない患者様に実用視力の測定を行ったところ、検査開始時に1.0以上見えていた視力が、1分間の測定中に0.5以下まで低下していることがしばしば見られました。悪い方では0.1以下まで低下する方もいます。
通常の視力検査で瞬間的に1.0以上の視力が出ても、平均的には0.5以下しか見えていないということなのです。
ドライアイをきちんと治療することで実用視力が改善していきます。
かすみを訴えられている患者様で、実用視力低下を認めた場合には、点眼や涙点プラグ等のドライアイ治療を積極的に行っていきたいと思います。

また、眼瞼痙攣でも実用視力低下を来します。眼瞼痙攣はしばしばドライアイ症状に隠れて見逃されることも多いため、岡眼科では症状の改善が見られない場合には速瞬テスト強瞬テストを行い、異常を認めた場合にはボツリヌス注射を行っています。

乾燥症状がなくても、かすみ目や膜がはってみえにくい場合にはドライアイが原因の場合がありますので、そのような症状のある方は岡眼科までお気軽にご相談ください。

岡眼科クリニック　近藤美鈴

　

　

学会2日目

昨日は午前中のみ外来を行って、夕方新幹線で京都に着きました。患者様には学会中診療をお休みすることで大変ご迷惑をおかけして申し訳ありません。

岡眼科では、常に新しい治療、最善の治療を取り入れたいと考えており、主要な眼科学会には医師全員と看護師、視能訓練士、医療事務、医療秘書が交代で参加しております。

今日の講演で聞いたことを次の診療に取り入れていくようしっかり勉強したいと思います。


私は難症例の屈折矯正手術のインストラクションコースに参加してきました。

白内障手術後の屈折誤差に対するLASIKや角膜拡張症に対する角膜内リング、フェムトセカンドレーザーによる乱視矯正、LASIK後の感染症についての講演がありました。


岡眼科でも多焦点眼内レンズ術後の残余乱視に対するLASIKを行っていますが、ドライアイの悪化や、角膜径が小さく照射径が十分に取れない場合があり、手術が困難な症例があります。

今回のインストラクションコースで発表されていたフェムトセカンドレーザーによる乱視矯正は、十分な瞼裂幅があれば角膜径が小さい方でも手術が可能です。また、角膜表面には傷を作らず、実質内の切除のみ行うので、感染リスクも少なく、ドライアイの悪化もありません。術後の痛みや違和感などもほとんどありませんので、軽度の残余乱視に対する手術としてはリスクが少なく非常に良い手術だと感じました。岡眼科でも早速取り入れていく予定です。

LASIK後の感染は非常に稀ですが、2008年のデータでは0.09％と報告されていました。原因として睫毛根部や涙嚢の分泌物からの感染が多いため、引き続き術前のドレーピングやフラップを戻した時の洗浄には細心の注意を払っていきたいと思います。また、最近では医療従事者に耐性菌が多いことが問題となっているため、術前にハイリスク眼を認識し、ハイリスク眼には術前の眼脂培養を徹底していきたいと思います。


学会4日目

学会終了後に行われるスタージャパン主催のICL認定コースを受けるため、屈折矯正手術講習会に参加しました。屈折矯正手術の歴史から手術の適応、LASIK、PhakicIOLの基本を再度勉強することができ、現在行っている手術の見直しにもなりました。

その後場所を移動してICL認定コースの講習会を受けました。

岡眼科では、すでに多数のICL手術を行っていますが、ICL術後に注意すべき問題の一つとして白内障の進行があります。臨床的に問題となる白内障は1〜2％ですが、術後1〜4年経過して発症する場合もあるため、術後は長期に渡る定期的な経過観察が重要と思われました。

白内障進行のリスクファクターとしては、40歳以上、-12D以上の強度近視、LowVaultが報告されていました。Vaultの通常許容範囲は0.5〜1.5CTですが、術後徐々に狭くなってくる例が多いため、前房深度が十分深ければ術直後に2CT程度あっても問題ないとのことでした。今後ICLのサイズを選択する際の参考にしたいと思います。

今回、holeつきICLについての講演もありました。白内障進行の原因の一つとして房水循環障害による代謝栄養不全があります。holeつきICLの場合、房水循環障害の問題が解決されます。また、術前のレーザー虹彩切開が不要になるため、患者さんの負担も少なく、角膜内皮減少のリスクも減るため、今後はholeつきICLが主流になっていくと思われました。

今回ICL認定に必要な講習が終了しましたので、この後認定手術が終われば認定証が発行されます。岡院長がICLのインストラクター資格を持っていますので、私の認定手術のインストラクターになっていただく予定です。院長はICL手術だけでなく多数の多焦点眼内レンズ手術や硝子体手術を行っており、非常に厳しい目で手術の指導をされると思いますので、緊張して手が震えないように頑張りたいと思います。

私自身も昨年ICLの手術を受けとても満足しているため、自分の手で患者様によりよい治療を提供できるよう、日々努力していきたいと思います。

岡眼科クリニック　近藤美鈴
　

　

　

2012年6月15日から17日に行われた第27回日本白内障屈折矯正手術学会に参加してきました。
今回も様々な講演があり大変勉強になりました。
その中から、岡眼科でも行っている円錐角膜の治療、オルソケラトロジーの効果と安全性についての講演がありましたので、私見を加えながら報告したいと思います。

＜円錐角膜治療について＞
岡眼科では、円錐角膜に対し角膜クロスリンキング（CXL）と角膜内リング挿入手術（ICRs）を行っています。

今回インストラクションコースで円錐角膜の新しい治療としてCXL、角膜形成術、ICRsとCXLの併用手術、ケラフレックスの紹介がありました。

�@角膜クロスリンキング（CXL）
角膜クロスリンキング（CXL）は、円錐角膜や角膜拡張症の進行を停止させる事が目的で行う治療です。

ドレスデンプロトコールに沿ったスタンダードなCXLでは、まず直径8mmの角膜上皮剥離を行います。
そしてリボフラビン点眼を30分行い、角膜実質内に十分浸透させます。そして紫外線の影響による角膜内皮細胞障害を避けるために、紫外線照射時の角膜実質厚が 400μm 以上あることを確認した上で、3mW/cm230分間（総量90mW/cm2）の紫外線照射を行います。

この操作でリボフラビンと紫外線が反応し、分子間で架橋形成することで角膜の強度が上がり、円錐角膜の進行を止める訳ですが、角膜上皮を剥離するため術後の疼痛や、感染のリスク、手術時間がかかることが問題となります。

その問題を解決するための新しい CXL方法として、角膜上皮を剥離せずに行うTransepithelialCXLと、短時間紫外線照射法の紹介がありました。
TransepithelialCXLは、上皮剥離をしないため、角膜厚が薄い症例でも照射が可能になります。
短時間強照射は、5mW/cm218分、9mW/cm210分、30mW/cm23分の方法が報告されていました。短時間照射により手術時間を短縮でき、患者さんの負担が軽減されます。

実はこのTransepithelialCXLと短時間紫外線照射法は、以前より岡眼科でも行っておりました。

TransepithelialCXLは 架橋される体積がやや小さくなるため、上皮を剥離する方法と比較して効果が弱くなる欠点があります。
また短時間紫外線照射法は、角膜実質細胞の減少の可能性や角膜内皮への影響が今後の課題となります。

今度の日本臨床眼科学会総会でお話しする予定なのですが、岡眼科の治療は、後ほどご紹介するICRsとの同時手術が、スタンダードな治療方法になっています。
この新しい手術方法は、TransepithelialCXLと短時間紫外線照射法とICRｓの利点を最大限に利用し、安全性を高めたもので、現在考え得る最良の方法ではないかと考えております。


�A角膜内リング（ICRs）
近年フェムトセカンドレーザー（イントラレース）の登場により、角膜内トンネルを安全に作成できるようになったため、ICRsは円錐角膜に対する外科的手術方法の第一選択になりつつあります。
ICRsには、コンタクトレンズ不耐症の改善や裸眼、矯正視力の改善、角膜移植を回避する、移植の時期を遅らせるなどの効果がありますが、ICRs後にCXLを併用することで、角膜形状の安定性が向上することが今回の学会で報告されていました。

�BCXL とICRsの併用
ICRs後にCXLを行う方法だと手術を2回受けることになり、患者さんの負担も大きくなるため、岡眼科では現在ほとんど症例に、ICRsとTransepithelialCXLと短時間紫外線照射法の同時手術を行っています。
特にリボフラビン注入に関して、ICRｓ用の実質トンネル内にリボフラビンを注入する方法とTransepithelialCXLを組み合わせて行っています。
通常のCXL後と比較して術後の疼痛や炎症が少なく、岡眼科での6ヶ月程度の短期成績も良好で、感染症や角膜混濁、内皮減少等の合併症は認めていません。
現在術後の中期治療結果を検討しており、今年10月に行われる日本臨床眼科学会で報告する予定です。

�C角膜形成術
CXLを補う方法として熱による角膜形成術（ケラフレックス）の講演がありました。ラジオ波でリング状に角膜実質のコラーゲンを収縮させ、角膜の形状を変える方法です。この術式はregressionが多いため、CXL併用を行うとのことでした。角膜形成術は、進行した円錐角膜への治療や全層角膜移植手術前の角膜非対称性の形状のコントロールに有用と報告されていますが、数ヶ月で元に戻ることがあるようで、しばらくは様子を見ることになりそうです。



＜オルソケラトロジーについて＞
今回の学会では、以前私がDrコラムに書いたオルソケラトロジーの世界情勢や効果、安全性についての講演がありました。

子供の眼軸長の変化量についてですが、眼鏡装用の場合は2年間で0.61mmであったのに対し、オルソケラトロジーでは0.39mmと報告されており、やはりオルソケラトロジーには近視抑制効果があることが確認されました。

また、遠視矯正のオルソケラトロジーの発表もあり、今後子供の弱視治療に応用されてくる可能性があります。

すでにヨーロッパや中国、台湾、韓国では近視の学童へのオルソケラトロジーの適応が確立されており、アジアでの適応は−6D以下、ヨーロッパでの適応は近視度数に制限なしとなっています。

現在の日本のガイドラインは現状に適合しておらず、今後見直しを行うべきだとの意見が出ていました。
しかし、何歳から装用するのがよいのか？中止したら近視は進行するのか？
何歳まで続けるのか？などまだ決まっていない点も多く、引き続き検討が必要と思われました。

安全性についてですが、オルソケラトロジー自体は安全ですが、レンズは通常のハードコンタクトレンズと形状が異なるため、矯正部分のカーブの部位に汚れや菌がたまりやすくなるため、洗浄が不十分だと感染症を起こす危険があると報告されました。
起因菌は緑膿菌やアカントアメーバが多く、もし感染を起こすと重篤な合併症を生じる場合があります。

処方の際にはご両親の協力が大変重要になりますので、岡眼科でもレンズの取り扱い、洗浄方法、定期的な健診などの指導について再検討を行い強化しました。

岡眼科での治療は最先端のその先を行っているものがたくさんあります。
安全性を最重視しながら新しい治療を導入する姿勢に、私自身も安心した次第です。



岡眼科クリニック　近藤美鈴

　

　

ICL体験記

普段診療をしていると、近視で困っている方は非常に多く、とくに強度近視の方は常にコンタクトレンズが必要なため不自由を感じている方がたくさんいらっしゃいます。
私も高校生の頃からコンタクトレンズを使用していましたが、ドライアイがひどくいつもごろごろ感やレンズの曇りに悩まされていたため、近視手術を受けることにしました。

これまで近視の手術といえばレーシックが主流でしたが、近視が強すぎる場合や角膜厚が薄い場合にはレーシックを受けることができません。
私の場合も強度近視で角膜厚が薄く、当院でのiLASIKを受けることができなかったため今回ICL手術を受けました。

ICLは目の中に挿入する視力矯正用のレンズで、2010年に厚生労働省から高度管理医療機器として承認された唯一のフェイキックIOLです。強度近視や角膜厚が薄い方、円錐角膜疑いの方などレーシック適応外だった方にも近視手術の道が開けました。
また、2011年11月に乱視用ICLが厚生労働省から認可されましたので、乱視が強い方も安全に手術を受けて頂くことができるようになりました。
レーシックとの違いは、レンズの摘出により元の状態に戻すことが可能であること、交換により度数の変化にも対応できること、コントラスト感度があがること、術後の戻りが少なく視力経過が安定しているなどの利点があり、強度近視の方に向いている手術といえます。

＜手術までの流れ＞
�@まず近視乱視の度数、目の大きさ、瞳孔の大きさ、前房の深さ、角膜内皮細胞数を測定し、ICL挿入が可能かどうかを調べます。
�A医師の診察と精密視力検査を行い、挿入するICLの度数とサイズを決定します。
�BICL挿入後に眼圧が上昇するのを防ぐため、手術の約1週間前にレーザーで虹彩に孔を開ける処置を行います。

私の場合、毎日薄暗い診察室で一日中パソコンを使っており、目の疲れがひどかったため、挿入するICLの度数は少し軽いものを選びました。
ICLの度数は、近視、乱視の度数だけでなく、年齢、職業、生活スタイルを考慮して、その方のベストを選択します。検査とカウンセリングをしっかり行いますので安心して手術をお受けください。


＜手術当日＞
�@手術の1〜2時間前から散瞳剤、
抗生剤、麻酔薬を点眼します。
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　


�Aベッドに横になり消毒をします。

�B角膜を約3mm切開し、虹彩と水晶体の間にICLを挿入します。切開創は糸で縫合することなく、眼内圧によって自己閉鎖します。片眼約5分で終了です。




手術の流れは全て分かっているので、「痛かったらどうしよう・・」と緊張して身構えてしまいましたが、実際は目を押される感じや器械が動く感じだけで痛みは全くなく、切ったかどうかも全然わかりませんでした。
患者さんからはよく「手術しているのが見えますか？」と聞かれますが、ICLを受ける方は基本的に近視以外に異常がなく、神経が元気なので、手術中はぼんやり見えます。ただし、光の中に影が見えたり、水がゆらゆら見える程度なので心配ありません。
手術を受ける側のポイントですが、目に力が入ったり、キョロキョロ動くと術者は手術がとてもやりにくくなります。手術中は両目を開けて目の力を抜いておくこと、顕微鏡の光の中に黒い四角い影が二つ見えますので、それをずっと追って見ていれば大丈夫です。

＜手術後＞
ベッドから起き上がった時点ですでに撮っているデジカメが見えていました。




20分ほど休んだ後、診察を受けて終了です。


手術直後はまだかすんで見えますが、夜にはかなり見えるようになりました。
手術前の視力は両眼とも0.04でしたが、度数を弱めにしたにもかかわらず、術翌日の視力は右1.0左1.2　術後1週間の視力は右1.2左1.5で、疲れもなくとても満足しています。
術後2.3日の間は、目を動かすと少しズキっと痛む感じがありますが、日常生活には全く支障はなく、術後2日目から通常の診療を開始しました。コンタクトレンズによるごろごろ感、乾燥感、アレルギー症状からも解放され、毎日とても快適です。
高校生の時、眼鏡からコンタクトレンズに変えた時にも、こんなにはっきり見えるものなのかと感動したのを覚えていますが、ICLはコンタクトレンズよりもさらに鮮明に見えます。術翌日は病院までの景色がとても鮮やかでキラキラして見えました。

ICLは強度近視の方や角膜厚が薄くてLASIKが受けられない方、円錐角膜疑いの方だけでなく、LASIKで角膜を削ることに抵抗のある方などにもお勧めしています。
岡眼科では手術はもちろん、術前術後のケアまで責任をもって対応しますので、安心して手術をお受け下さい。手術に不安のある方や、話を聞いてみたいという方は、お気軽に声をおかけください。

岡眼科クリニック　近藤美鈴

　

　

小学校低学年までは視力がよかったはずなのに、学年が上がるにつれて視力が下がっている子供さんが増えていませんか？
子供は体の成長とともに眼軸(目の前後の長さ)が長くなるため、成長期に近視が進行しやすくなります。生活環境や遺伝的な要素も関係しますが、二十歳前後まで近視は進行すると言われています。
近視で視力が下がった場合、通常眼鏡が処方されますが、子供の場合眼鏡をかけても眼軸は年に平均0.28mmずつ長くなり、近視の度数は年に平均0.7Dずつ進行していくというデータがあります。近視の進行を予防する眼鏡として、以前は累進屈折力レンズが良いと言われていましたが、実際の近視の抑制率は12％にすぎず、十分な効果はないようです。

近年、近視の進行予防治療として、オルソケラトロジーと低濃度アトロピン点眼の有効性が報告されており、岡眼科でも治療を行っています。

オルソケラトロジー

オルソケラトロジーとは、寝ているときに特殊なハードコンタクトレンズを装用して近視を矯正する治療法です。日中は裸眼で過ごすことができます。
近年、オルソケラトロジーにより小児の近視進行を抑制できる可能性が報告されていますが、先日行われたアジアメディカルコンタクトレンズセミナーでは、日本人小児のデータでその有効性が報告されました。
眼鏡装用群とオルソケラトロジー治療群で5年間における眼軸長の変化量を比較したところ、眼鏡群で1.41mm±0.69mmであったのに対し、オルソケラトロジー群では1.00mm±0.48mmと有意に眼軸伸長を抑制していました。この結果より、オルソケラトロジーの長期継続は小児の近視進行を抑制する効果があると考えられます。また、早期に治療を開始するほど抑制効果が強くなるといわれています。

オルソケラトロジーは目への負担が少なく、装用をやめると元の状態に戻るので、子供の治療にも安全におこなわれています。スポーツをしていて眼鏡では不自由なお子様や、近視はあるけど眼鏡をかけたくないお子様にもお勧めです。
近視が強い場合や乱視が強い場合には十分な効果がでないこともありますので、担当医までご相談ください。

低濃度アトロピン点眼

海外で効果が認められている治療法です。眼軸長、屈折値の抑制率は60〜80％で、近視の進行を３分の1に抑えることができます。眼鏡を装用中のお子様も、アトロピン点眼を行うことで度数が強くなっていくのを最小限に抑えることができます。
アトロピン点眼には副作用もありますので、事前に十分な問診と説明を行います。

＜眼鏡について＞
軽い近視の場合、黒板が見えるからと眼鏡をかけずに過ごしているお子様も多いですが、周辺網膜にピントが合わないため、眼軸が長くなって近視が進行します。また、度数の弱い眼鏡をかけている場合も同様に近視が進みやすくなります。近視の進行を予防するためにはきちんと度数の合った眼鏡をかけることが大切です。

＜仮性近視について＞
仮性近視とは、目の調節による一時的な近視です。近くにピントを合わせた状態が続くと水晶体の厚さを調節している毛様体が異常に緊張して、一時的に近視の状態になってしまいます。治療は調節麻痺剤、調節改善剤の点眼治療と週一回のトレーニングを行います。
仮性近視の場合でもその状態が長く続くと回復が期待できなくなってしまいますので、早めの治療が大切です。

<近視と生活環境>
近視は遺伝的な要素も関係していますが、昔の子供に近視が少なく現代の子供に近視が多いのは、生活環境が大きく関係しています。環境要因としてテレビやパソコン・ゲーム・携帯電話などがあります。
近視の進行を防ぐために生活で気をつけること
�@勉強するときや本を読む時は 十分な明るさの下、正しい姿勢で30センチ以上離して見る
�A勉強や読書を１時間ぐらいしたら、10分間くらい目を休ませる
�B長時間のゲームやテレビ、パソコン、携帯メールは控える
�C屋外でたくさん遊ぶ
海外の研究では、晴天時に屋外で遊ぶことが近視の進行を予防するというデータが報告されています 。遠くを見ることで周辺網膜にもピントを合わせることができ、眼軸が長くなるのを抑制するためです。勉強も大事ですが、外でたくさん遊ぶこともとても大切です。


お子様の近視でお困りの方、進行を予防したい方は岡眼科までお気軽にご相談ください。



岡眼科クリニック　近藤美鈴